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          南寧市醫院感染管理方案
          發布時間:2014-05-13 ? 點擊率:961
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           一、目的

              根據《醫院感染管理辦法》的要求,為加強醫院感染管理,有效預防和控制醫院感染并杜絕暴發流行,保障醫療安全,提高醫療服務質量,保護廣大患者的身體健康,特制定本管理方案。

          二、建立健全醫院感染管理機構

              1、醫院成立醫院感染管理委員會

              由主管業務的副院長擔任主任委員,感染管理科負責人擔任副主任委員,成員由醫務科、護理部、醫院感染管理科、藥劑科、檢驗科、手術室、產科、婦計科、兒科、ICU、血透室、內鏡室、供應室、預防保健科、門診部、總務科等科主任、護士長或醫生組成。

              2、醫院感染管理委員會下設醫院感染管理科,設專職人員。   

              3、科室設立醫院感染管理監控小組:臨床各科、門診部、急診科、手術室、血透室、輸血科(血庫)、供應室、洗衣部、檢驗科等科室成立監控小組,由科主任、護士長、感染監控醫師和監控護士4人組成,組長由科主任、護士長擔任。

          三、職責

          (一)  醫院感染管理委員會的主要職責

          1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準,制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施;

          2.根據預防醫院感染和衛生學要求,對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;

          3.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃,并對計劃的實施進行考核和評價;

          4.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施,明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任;

          5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;

          6.建立會議制度,定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題;

          7.根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;

          8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

          (二)醫院感染管理科的主要職責

          具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。

          醫院感染管理科為賦于一定管理職能的一級業務科室,協調相關部門,具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。

          醫院感染管理科專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓,取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》,考核合格方能上崗。

          主要職責是:

          1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導;

          2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導實施;

          3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析,并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告;

          4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導;

          5.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導;

          6.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導;

          7.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析,提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理;

          8.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作;

          9.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;

          10.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核;

          11.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作;

          12.完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

              (三) 醫務部門在醫院感染管理工作中履行下列職責:

              1、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

              2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

              3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時,統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作;根據需要進行醫師人力調配;組織對病人的治療和善后處理。   

              (四) 護理部在醫院感染管理工作中履行下列職責:

              1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。  、

              2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。    。

              3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時,根據需要進行護士人力調配。

          (五) 總務后勤部門醫院感染管理工作中履行下列職責:   

          1、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

              2、負責組織污水的處理、排放工作,符合國家“污水排放標準”要求。

              3、監督醫院營養室的衛生管理工作,符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

              4、對洗衣房的工作進行監督管理,符合醫院感染管理要求。

          (六) 藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責:

          1、負責醫院抗感染藥物的管理,定期總結、分析和通報應用情況。  

          2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

          3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

          (七) 檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責:

              1、負責醫院感染常規微生物學監測。

              2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測,定期總結、分析,向有關部門反饋,并向全院公布。

              3、發生醫院感染流行或暴發時,承擔相關檢測工作。

             (八)  臨床科室應建立醫院感染管理小組,由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成,在科主任領導下開展工作。其主要職責是:   

              1、負責本科室醫院感染管理的各項工作,根據本科室醫院感染的特點,制定管理制度,并組織實施。

              2、對醫院感染病例及感染環節進行監測,采取有效措施,降低本科室醫院感染發病率;發現有醫院感染流行趨勢時,及時報告醫院感染管理科,并積極協助調查。

              3、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。    

              4、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

              5、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

              6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

              (九)  醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責:

              1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

              2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合理使用。

              3、掌握醫院感染診斷標準。    、

              4、發現醫院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實填表報告;發現有醫院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協助調查。發現法定傳染病,按《傳染病防治法》的規定報告。

          5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

          四、醫院感染管理機構工作內容

          總的任務是監測、報告、控制和預防院內感染。

          ()  醫院感染管理委員會的工作內容:

              1、領導醫院感染管理工作的開展;

              2、研究有關控制醫院感染的重大議題和對策;

              3、負責對感染管理有關的技術咨詢、指導和培訓;

              4、審議、修改醫院感染監控方案。

          ()  醫院感染管理科的工作內容:

              1、印發衛生部有關醫院感染管理法律法規并組織學習;

              2、明確消毒衛生標準和有關監控標準,并組織實施;

              3、匯同醫務科、藥劑科,制訂臨床合理使用抗生素要求并組織落實;

              4、組織專職或兼職人員,按要求完成有關區域的環境及物品等的微生物監測任

          務,并作出書面報告;

              5、定期組織檢查,評定管理效果,研究改進措施;

              6、收集全院感染資料,負責院內感染發病情況的監測工作,定期統計、分析和上報;完成上級下達的傳染病應急管理中的醫院感染任務;

              7、開展醫院感染漏報率的調查,及時發現監測中存在的問題,提出改進措施;   

              8、組織開展有關消毒、隔離方法的科研活動,推廣價廉毒低、效果好的消毒劑和消毒方法;

              9、定期匯同檢驗科統計分析細菌培養藥敏結果,為臨床合理使用抗菌素提供依據;

              10、組織感染管理人員的業務培訓,協調全院各科室的醫院感染監控工作。

              ()  科室監控小組的任務:

              1、組織本部門工作人員學習和執行醫院感染管理有關條例、規章制度及質量標準,以指導本部門醫院感染管理工作的開展。

          2、各科主任及護士長負責指導本部門有關醫院感染監督管理工作,督促檢查本部門醫院感染病例報告、消毒隔離、清潔衛生、抗菌素使用、無菌技術及工作制度等情況的落實,定期檢查評價監控效果,負責定期召開管理小組會議,對存在問題及時采取改進措施;

              3、監控醫師負責檢查本科室架上病歷,對發熱、血象升高病人,鑒別有無醫院感染情況,并查閱出院病歷研究病區內微生物監測結果,如有特殊發現,及時上報;

              4、各科室監控護士,負責落實每月抽樣監測內容,保存實驗室監測結果,填寫、統計醫院感染專項報表;協助護士長搞好本科室消毒隔離、清潔衛生、無菌技術等工作制度的執行。

               5、各有關科室醫院感染監控小組根據本部門實際工作參照上述工作任務執行。

          五、制定醫院感染管理標準;實施規范化管理

              (醫院感染病例監測措施:

              1、監測范圍:全院住院病人及工作人員 。

              2、監測方法:

              (1) 發現病例:醫院感染是指病人入院時不存在某種感染,也不處在感染的潛伏期,是在醫院期間發生的感染。各級臨床醫師都有報告醫院感染病例的責任,參照《醫院感染診斷標準》,一旦發現醫院感染病例,應立即填寫“醫院感染病例登記表”或錄入《醫院感染管理監控系統》,上報醫院感染管理科。監控醫生檢查出院病歷發現有醫院感染病例,按規定上報,做到不漏報。按要求病歷首頁填寫院內感染名稱。    ,

              (2) 各科室(病區)監控護士(兼職)每月按監測內容定期抽查,協助醫師發現醫院感染病例,填寫、統計醫院感染專項報表。    

              (3) 感控科根據各科上報的醫院感染病例情況,及時進行醫院感染流行病學調查。

              3、感控科定期抽查出院病歷,以發現漏報病例和監測中存在的問題,及時反饋給有關科室,并提出改進措施。

              4、監測內容:

             1)醫院感染發病率:全院醫院感染率控制在10%以下。按月統計感染率。   

          月感染率=當月醫院感染病例數/當月全院住院病例數X100%

          2 漏報率:前瞻性與回顧性相結合的調查方法,篩選檢查架上病歷和出院病歷,登記其中發生醫院感染病例,與該月上報的病例核對,該月未上報者為漏報病例,全院漏報率控制在10%以下。

          漏報率=漏報病例數/(已報病例數+漏報病例數)X100%

          3 Ⅰ類手術切口感染率控制在1%以下,切口甲級愈合率在97%以上。

          4 醫院感染病例相應部位病原學送檢率應超過50%。

          ()消毒滅菌效果監測

          1、醫院感染管理科負責全院消毒監測和技術指導工作,協同護理部貫徹落實消毒、隔離制度,預防院內感染。

              2、各級醫務人員必須接受消毒滅菌技術培訓,掌握消毒知識,按規定嚴格執行消毒、隔離制度。

              3、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌,各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒水平。

              4、院內使用的消毒藥劑、消毒器械和一次性使用的醫療、衛生用品,必須是獲得衛生部衛生許可批件、省級以上衛生行政部門“衛生許可證”、同批號產品檢驗報告書及產品合格證。并定期監測消毒效果。   

          5、加強環境衛生學及消毒滅菌質量的全面監測,按衛生部有關規定執行。建議:對于醫院各臨床科室的空氣各科室每季度監測一次;手術室、產房、供應室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室(母嬰同室病房)、血透室、ICU、介入室等重點部門的空氣、物體表面和醫務人員的手,以及各類無菌物品、消毒液應定期進行監測,如果監測結果超過醫院消毒衛生標準者,科室要在一周內找出存在的問題,采取相應的整改措施,再進行復查直至合格。醫院感染管理科每季度進行一次全面監測。監測結果須符合國家標準。如發現超標醫院感染管理科及時反饋,與科室一道共同查找原因,落實整改措施,一周內進行復查直到合格。常規器械滅菌合格率要求100%。所有工作有記錄,資料保存完整。

          6、發生醫源性感染,導致傳染病暴發或流行時,按規定及時上報市衛生行政主管部門和疾病預防控制中心,并采取有效措施控制傳播和隔離病人。

          六、創造條件,加強預防醫院感染基本設施建設

              1、對重點科室和部門的基本設施進行改造和建設,達到有利于清潔、消毒處理及隔離,要求符合衛生型建設。

              2、預防保健科加強門診傳染病的管理,完善門診重點科室門診日志登記制度,要求傳染病漏報率為0。

          3、加強醫院消毒設備的配套建設,包括各種必用的消毒劑、消毒器械以及一些先進有效的消毒方法,保證達到消毒效果。

          4、制定有關工作人員職業衛生防護措施并落實個人防護設備以保護醫院醫務人員;采取多種形式大力推行手衛生運動。

          七、認真貫徹落實醫院感染監控措施

          1、采取定期監測和抽樣監測、單項監測和多項監測、實驗室監測和工作監測相結合的方法,認真做好醫院感染率的調查監控工作,抓好動態性監測。

          2、加強對消毒產品的管理。對消毒器械、一次性醫療用品的準入、保管、使用及用后處理等環節嚴格把關。

          3、參與、協助全院抗感染藥物合理使用的管理。

          4、將醫院感染管理納入法制化軌道,在貫徹衛生部《醫院感染管理辦法》的基礎上,根據我市《醫院感染管理質量考評項目及評分標準》的要求,采取量化考核方法,每月將綜合考評結果結果納入科室質量管理考核內容,與當月質控考核評分掛鉤;做到獎懲分明。   

          5、凡科室發生突發醫院感染事件時,要立刻報告醫務科、護理部、醫院感染管理科及保健科,并采取有效措施控制傳播和隔離病人。如發現有醫院感染病例隱瞞不報發生醫源性疾病者,按醫院《職工獎懲條例》有關規定處理;造成嚴重醫院感染事件者,按有關法律法規的規定追究當事人的責任。

          八、醫院感染知識的培訓

          1、各級管理人員:培訓醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關知識(包括職業道德規范、醫院感染管理相關的法律法規、規章制度等),每年不少于6學時。

          2、醫務人員:培訓無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等,以及管理相關知識,每年不少于6學時;舉辦一次監控員培訓班。

          3、工勤人員:每年舉辦一次衛生員培訓班,講解預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識,每年不少于3學時。

          4、新上崗人員、進修生、實習生:必須進行崗前培訓,時間不得少于3學時,考核合格后方可上崗。

          5、醫院感染管理專職人員:必須參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程與學術交流活動,每年不少于15學時。

          九、開展醫院感染專題研究

          1、在全面綜合性監測的基礎上,根據醫院的特點、醫院感染的重點和難點,每年開展1—2項目標性監測,期限不少于1年;定期(3-6個月)對目標監測資料進行分析和反饋,對其效果進行評價及提出改進措施;年終有總結報告;監測結束有終結報告。

          2、發生較重大醫院感染事件時有專項調查報告;對科室特殊感染或重點病人的院感管理要下發個性化的書面方案或措施。

          3、爭取開展醫院感染管理的科研課題。






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